Przypadek 23-2005: Człowiek z masą w wątrobie

Tanabe i in. (Wydanie z 28 lipca) stanowi doskonały przykład multidyscyplinarnego podejmowania decyzji, wymaganego w przypadku typowego pacjenta z rakiem wątrobowokomórkowym. Chociaż radioaktywne mikrokulki itr-90 dostarczane przez tętnicę wątrobową omówiono jako opcję leczenia, promieniowanie zewnętrzne nie było. Historycznie, radioterapia odgrywa niewielką rolę w leczeniu raka wątrobowokomórkowego, głównie z powodu niskiej tolerancji całej wątroby na promieniowanie. Postęp technologiczny w obrazowaniu nowotworów, planowaniu promieniowania konformalnego i napromienianiu ułatwił bezpieczne stosowanie radioterapii wysokimi dawkami w przypadku ogniskowych raków wątrobowych, w tym nowotworów nieodpowiednich do innych metod ablacyjnych. Pojawiają się dowody, głównie z Azji, że radioterapia konformalna jest dobrze tolerowana u pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym, 2 z odsetkiem odpowiedzi od 66 procent3 do 91 procent4 i rocznymi wskaźnikami przeżycia wynoszącymi 47 procent3 do 94 procent4 po radioterapii, z lub bez nawrotu chemobolizacja tętnic. Konwencjonalna radioterapia powinna być traktowana jako opcja leczenia dla tego wymagającego raka, który jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów związanych z rakiem na całym świecie.5
Maria A. Hawkins, MD
Laura A. Dawson, MD
Szpital Princess Margaret, Toronto, ON M5G 2M9, Kanada
laura. [email protected] uhn.on.ca
5 Referencje1. Case Records of Massachusetts General Hospital (Case 23-2005). N Engl J Med 2005; 353: 401-410
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Dawson LA, Normolle D, Balter JM, McGinn CJ, Lawrence TS, Ten Haken RK. Analiza choroby wątroby wywołanej promieniowaniem za pomocą modelu Lyman NTCP. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: 810-821 [Erratum, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: 1422.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Park W, Lim do H, Paik SW, i in. Miejscowa radioterapia u pacjentów z nieresekcyjnym rakiem wątrobowokomórkowym. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 1143-1150
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Wu DH, Liu L, Chen LH. Efekty terapeutyczne i czynniki prognostyczne w trójwymiarowej konformalnej radioterapii w połączeniu z przezcewnikową chemoembolizacją tętnic dla raka wątrobowokomórkowego. World J Gastroenterol 2004; 10: 2184-2189
MedlineGoogle Scholar
5. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Globalne statystyki raka, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Nie jest jasne, dlaczego nie złożono wniosku do regionalnej komisji kontrolnej United Network for Organ Sharing narządów w imieniu tego pacjenta, aby uzyskać dodatkowy model punktów końcowych choroby wątroby (MELD) do ortotopowego przeszczepienia wątroby. Na podstawie dostarczonych danych obliczony przez pacjenta wynik MELD był prawdopodobnie nie większy niż 10, co wskazuje na brak realistycznego pierwszeństwa w przypadku ortotopowego przeszczepienia wątroby, jak zauważyli autorzy. Najnowsze dane sugerują, że jeśli wynik MELD u pacjenta wynosi co najmniej 15, ryzyko związane z operacją transplantacyjną, trwającą przez całe życie terapią immunosupresyjną, a także możliwość nawracającej choroby wątroby przewyższają przewidywane korzyści ortotopowego przeszczepienia wątroby.1
Obecność pojedynczego nowotworu hepatocytowego o potwierdzonej biopsji o średnicy większej niż 1,9 cm, ale nie większej niż 5 cm bez obliczonych tomograficznych objawów choroby przerzutowej lub oczywistej inwazji makrosaczykowej w żyłach wrotnych, żyłach wątrobowych lub obojgu, spowodowałaby, że dodatkowe punkty listy MELD, za łączny wynik 22,2 Wynik ten odzwierciedla 15-procentowe prawdopodobieństwo śmierci pacjenta w ciągu trzech miesięcy Takie dane są kluczowe dla każdej dyskusji na temat ortotopowego przeszczepienia wątroby w leczeniu raka wątrobowokomórkowego.
Alastair D. Smith, MB, Ch.B.
Michael A. Morse, MD
Paul C. Kuo, MD, MBA
Duke University Medical Center, Durham, NC 27710
[email protected] duke.edu
2 Referencje1. Merion RM. Kiedy pacjent jest zbyt dobrze i kiedy pacjent jest zbyt chory na przeszczep wątroby. Liver Transpl 2004; 10: S69-S73
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Sieć zakupów i przeszczepiania narządów / Zjednoczona sieć ds. Udostępniania narządów Komitet transplantacji wątroby i jelit. Członkowie: komitety. (Dostęp do 27 października 2005 r., Http://www.optn.org/members/committees.asp.)
Google Scholar
Czytając dobrze udokumentowaną historię przypadkowości 57-letniego mężczyzny z masą w centrum wątroby, poczułem potrzebę, by skomentować to, że 50 lat temu wprowadzono termin lobektomia wątroby środkowej do leczenia inwazyjnego. rak pęcherzyka żółciowego. W tym czasie próbka korozji iniekcyjnej wątroby dotkniętej tą chorobą wyraźnie wskazywała, że była to odpowiednia metoda leczenia tego schorzenia.1
Również piękne anatomiczne rysunki płatów i segmentów wątroby, wyjaśniające rodzaj zastosowanej w tym przypadku resekcji wątroby, są bardzo podobne do tych, które opublikowaliśmy 50 lat temu.
Henry Gans, MD, Ph.D.
522 Colorado Ave., Stuart, FL 34994
2 Referencje1. Gans H, Bax HR. Częściowa resekcja wątroby we wczesnym raku pęcherzyka żółciowego (środkowa lobektomia). Kopenhaga: Proc.s Verbeaux du XVI Congr.s, 1955: 24-31, 1147-60.
Google Scholar
2. Gans H. Wprowadzenie do chirurgii wątroby. Amsterdam: Elsevier, 1955.
Google Scholar
Odpowiedź
Dyskutanci odpowiadają: Doceniamy przypomnienie dr Gansa, że współczesna centralna hepatektomia nosi pewne podobieństwa do opisu tego, co w 1955 roku nazywano lobectomią wątroby w środku . Nie nazwaliśmy frazy centralna hepatektomia , ale użyliśmy tego aby zachować spójność z definicją płata zdefiniowaną w słowniku medycznym Stedmana jako podjednostki organu lub innej części, ograniczone przez pęknięcia, bruzdy, przegrody tkanki łącznej lub inne strukturalne rozgraniczenia. Morfologicznie zdefiniowane płaty wątroba (prawa, lewa, kwadrata i ogoniaste) są ograniczone tymi wytyczonymi powierzchniami. Natomiast środkowy płat opisany przez dr. Gansa opiera się na anatomii funkcjonalnej, a nie na powierzchniowych punktach orientacyjnych, kwestionując w ten sposób zasadność określenia środkowy płat .
Dr Smith i współpracownicy słusznie wskazują, że wyjątek mógł zostać przyznany za dodatkowe punkty MELD. Jednak nawet przy przypisaniu tego wyjątku chorobowego, oczekiwaliśmy okresu oczekiwania od 9 do 15 miesięcy na zwłóknioną wątrobę. Biorąc pod uwagę opisaną szybkość wzrostu nowotworu, która osiągnęła 4,7 cm w czasie, gdy pacjent był widziany w naszym szpitalu, prawdopodobnie przekroczyłby on granice kwalifikowalności do przeszczepu podczas tego okresu oczekiwania, jak omówiono w his
[patrz też: amiodaron, polyporus, nutrend ]
[podobne: weterynarz szczecin 24h, pogotowie weterynaryjne szczecin, limed tarnowskie góry ]