Wpływ niskiej dawki warfaryny na ryzyko udaru u pacjentów z niereumatycznym migotaniem przedsionków

Badanie antykoagulacji w rejonie Bostonu w zakresie migotania przedsionków (BAATAF) dowodzi, że leczenie za pomocą niskiej dawki warfaryny zmniejsza udary mózgu i śmiertelność u pacjentów z niereumatycznym migotaniem przedsionków.1 Niniejszy raport i dwa inne ostatnie randomizowane badania, migotanie przedsionków, aspirynę, Badania antykoagulantowe (AFASAK) z Copenhagen2 i North American Stroke Prevention w badaniu migotania przedsionków (SPAF), 3 zgadzają się na korzyści płynące z podawania warfaryny dla tego schorzenia. Niejasne określenia, takie jak warfaryna o niskiej dawce i duża dawka , użyte w badaniu BAATAF, muszą zostać zakwestionowane, gdy dostępne są dokładniejsze sposoby oceny działania warfaryny.
Badanie zbiorcze opublikowane w 19824 r. Wykazało, że średnia dawka warfaryny podawana klinicznie dobranym pacjentom w różnych krajach bardzo się różniła. Dawkę 8,6 mg podano w ośrodkach północnoamerykańskich, ale znacznie niższe dawki podano w ośrodkach w innych lokalizacjach geograficznych. Ta rozbieżność wynikała głównie z różnic w tromboplastynach stosowanych w teście protrombiny w czasie. Jak Hirsh i in. odnotowano 3 zmiany w wynikach testów w Ameryce Północnej w latach 50. XX w., kiedy modyfikowano typ tromboplastyny. To doprowadziło klinicystów do nieumyślnego stosowania dawek wyższych niż te stosowane wcześniej. W 1982 r. Hull i wsp. [5] wykazali, że kontrola z reagującą tromboplastyną z Wielkiej Brytanii skutkowała niższymi dawkami i była bezpieczniejsza niż monitorowanie przy użyciu mniej reagującego odczynnika północnoamerykańskiego. Używanie terminów niska dawka i duża dawka warfaryny stało się modne w Ameryce Północnej.
System wprowadzony przez Światową Organizację Zdrowia w 1983 r. W celu standaryzacji oznaczania czasu protrombinowego, w oparciu o międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR), zapewnia jednolity sposób kwantyfikacji defektu wywołanego warfaryną i eliminuje potrzebę stosowania mniej obiektywnych metod. Trzy grupy przedstawiły podobne zalecenia dotyczące leczenia różnych stanów klinicznych, dające trzy zakresy wartości INR – tj. 1,5 do 2,5, 2,0 do 3,0 i 3,0 do 4,5 (tabela 1) .3, 6, 7
Badanie BAATAF odnosi się do zastosowania zakresu INR od 2,4 do 4,2 w badaniu AFASAK jako wysokodawkowa terapia antykoagulacyjna ; wynika z tego, że zakres zastosowany w badaniu SPAF jest pośredni. W badaniu BAATAF zastosowano szereg stosunków protrombinowo-czasowych od 1,2 do 1,5-krotności wartości kontrolnej, ale bez standaryzacji tromboplastyn. Zasięg INR równoważny temu zakresowi z różnymi tromboplastynami północnoamerykańskimi wynosi od 1,5 do 2,7, jak stwierdzili autorzy. Mylnie zinterpretowali raport konsensusu z 1989 r.3 Ten raport i jego nomogram współczynnika protrombinowego w stosunku do wskaźnika INR i międzynarodowego wskaźnika wrażliwości pokazują, że zakresy INR odpowiadające kontroli od 1,2 do 1,5 razy różnią się w zależności od użytych odczynników. Znajdują się one pomiędzy dolnymi granicami 1,4 a 1,9 i górnymi granicami 1,9 i 3,1 dla typowych odczynników, których międzynarodowy wskaźnik czułości wynosi od 2,0 do 2,8.
Podany zakres INR w badaniu SPAF wynosił od 2,0 do 3,5, ale badacze zignorowali również różnice w odczynnikach z Ameryki Północnej w odniesieniu do międzynarodowego wskaźnika wrażliwości W badaniu AFASAK celem była większa wada krzepnięcia, ale ani SPAF, ani badanie AFASAK nie stosowały tak dużej dawki warfaryny, jaką stosuje się w tradycyjnych reżimach północnoamerykańskich. Niedawnym przykładem tego ostatniego był zakres INR od 7,4 do 10,8 stosowany przez Saour et al. w leczeniu sztucznych zastawek serca.8
Badanie BAATAF jest ważne w wykazaniu, że niższa intensywność leczenia przeciwzakrzepowego niż tradycyjne w Ameryce Północnej jest skuteczna w zapobieganiu udarom u pacjentów z niereumatycznym migotaniem przedsionków, ale powoduje mniejsze krwawienie. Aby osiągnąć podobny, bezpieczny poziom antykoagulacji na szeroką skalę, ważne jest, aby natężenie środka przeciwkrzepliwego było określane w sposób możliwie precyzyjny w odniesieniu do INR. Substancje subiektywne, takie jak warfaryna o niskiej dawce i duża dawka powinny zostać porzucone.
L. Poller, MD, MD, FRCPath.
Withington Hospital, Manchester M20 8LR, Wielka Brytania
8 Referencje1. Próba antykoagulacji Boston Area dla badaczy migotania przedsionków. . Wpływ niskiej dawki warfaryny na ryzyko udaru u pacjentów z niereumatycznym migotaniem przedsionków. N Engl J Med 1990; 323: 1505-11.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, Andersen ED, Andersen B.. Kontrolowane placebo, randomizowane badanie warfaryny i aspiryny w zapobieganiu powikłaniom zatorowo-zakrzepowym w przewlekłym migotaniu przedsionków: badanie Copenhagen AFASAK. Lancet 1989; 1: 175-9.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hirsh J, Poller L, Deykin D, Levine M, Dalen JE. . Optymalny zakres terapeutyczny doustnych antykoagulantów. Skrzynia 1989; 95: Suppl: 5S-11S.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Poller L, Taberner DA. . Dawkowanie i kontrola doustnych antykoagulantów: międzynarodowe badanie ankietowe. Br J Haematol 1982; 51: 479-85.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Hull R, Hirsh J, Jay R, i in. . Różne natężenia doustnej terapii przeciwzakrzepowej w leczeniu zakrzepicy żył bliższych. N Engl J Med 1982; 307: 1676-81.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Brytyjskie Towarzystwo Hematologii, Brytyjski Komitet ds. Standardów Hematologii, Hemostazy i Zespołu ds. Zakrzepicy. . Wytyczne dotyczące doustnego leczenia przeciwzakrzepowego: wydanie drugie. J Clin Pathol 1990; 43: 177-83.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
7. Loeliger EA, Poller L, Samama M, i in. . Pytania i odpowiedzi dotyczące standaryzacji czasu protrombiny w doustnym zwalczaniu antykoagulantów. Thromb Haemost 1985; 54: 515-7.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
8. Saour JN, Sieck JO, Mamo LAR, Gallas AS. . Próba różnych intensywności leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z protezowymi zastawkami serca. N Engl J Med 1990; 322: 428-32.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badanie BAATAF wykazało, że zwapnienie pierścienia mitralnego było związane z udarem niedokrwiennym. W trzech innych prospektywnych badaniach obserwowano również zwiększoną częstość zakrzepowo-zatorowych incydentów mózgowo-naczyniowych u pacjentów z takim zwapnieniem.1 2 3 Dlatego ważne jest, aby wiedzieć, czy terapia przeciwzakrzepowa może zmniejszyć częstość udaru zakrzepowo-zatorowego u tych pacjentów.
Spośród 129 pacjentów w badaniu BAATAF, którzy mieli zwapnienie pierścienia mitralnego, 70 było leczonych warfaryną, a 59 nie; jaka była częstość udaru niedokrwiennego w tych dwóch gru
[podobne: symnatal pro baby cena, pogotowie weterynaryjne szczecin, atol gubin ]